วันอังคารที่ 18 มีนาคม พ.ศ. 2557

ผื่นผิวหนังจากการแพ้ยา

                                 ภก.เอกพงศ์  ก้อนแก้ว 

อาการแพ้ยามักเป็นสิ่งที่พบได้บ่อยๆ โดยเฉพาะในคนที่มีประวัติแพ้ยาชนิดใดชนิดหนึ่งมาก่อนซึ่งอาจจะเกิดจากการที่ยามีลักษณะทางเคมีคล้ายกัน หรือในคนที่มีประวัติของโรคภูมิแพ้ (เช่น หืด หวัดเรื้อรัง ลมพิษ ผื่นคันมักจะมีโอกาสแพ้ยามากกว่าคนปกติที่ไม่มีประวัติ ดังนั้นการใช้ยาจึงควรระมัดระวังในเรื่องนี้มาก ในหลายคนมักสับสนในเรื่องของการแพ้ยา ซึ่งเข้าใจว่าอาการผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังจากการใช้ยาทั้งหมดเป็นการแพ้ยา เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน นอนไม่หลับ ใจสั่น ผื่นคัน แท้จริงแล้วอาการเหล่านี้จะเรียกว่าอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา โดยอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยานั้นแบ่งเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ
1.อาการข้างเคียงจากยา ผลการเกิดอาการดังกล่าวส่วนใหญ่เป็นผลมาจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา และ
2.การแพ้ยาซึ่งอาการที่เกิดขึ้นมักจะไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาและมักจะพบอาการที่เด่นชัดในระบบผิวหนัง ในบทความนี้จึงขอกล่าวในรายละเอียดของการเกิดผื่นที่เกิดจากการแพ้ยา

ผื่นผิวหนังจากการแพ้ยา (Cutaneous drug eruption) หรือผื่นแพ้ยา หมายถึงอาการไม่พึงประสงค์จากการแพ้ยาที่เกิดความผิดปกติขึ้นกับระบบผิวหนัง รวมทั้ง ผม ขน เล็บและเยื่อบุ อาการดังกล่าวไม่สามารถคาดเดาได้ และสามารถเกิดขึ้นแม้จะได้รับยาขนาดปกติ หรือไม่จำเป็นต้องได้รับในขนาดสูงก็สามารถเกิดผื่นแพ้ยาได้ กลไกของการเกิดการแพ้ยาอาจเกี่ยวกับปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน หรือไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกัน หรือไม่ทราบสาเหตุก็ได้ หลักเกณฑ์ที่พอจะบ่งชี้ถึงการเกิดอาการแพ้ยาได้โดยคร่าวๆ คือ ประวัติการได้รับยาตัวนั้นๆมาก่อนในช่วง 1-2 อาทิตย์ ประวัติภูมิแพ้ โรคร่วมอื่นๆ สถิติของการเกิดผื่นแพ้ยาของยาชนิดนั้นๆ รูปแบบของผื่นที่เกิดขึ้น เป็นต้น โดยส่วนใหญ่หากสงสัยอาการแพ้ยาจากยา การหยุดยาที่สงสัยแล้วทำให้อาการของผื่นดีขึ้น และ/หรือเกิดขึ้นอีกหากมีการใช้ยาซ้ำ ทั้งนี้การตรวจวินิจฉัยต้องอาศัยการซักประวัติที่ค่อนข้างละเอียด การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การทำ skin test หรือการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ

รูปแบบผื่นผิวหนังจากการแพ้ยาที่พบได้บ่อยหลังจากใช้ยา
Maculopapular rash
เป็นลักษณะผื่นที่พบได้บ่อย ลักษณะผื่นจะเห็นรูปแบบผื่นอยู่สองแบบคือเป็นผื่นแบนราบ และผื่นนูนสลับกันไป มักมีขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. ขอบเขตไม่ชัดเจนและมักจะพบร่วมกับอาการคัน โดยผื่นดังกล่าวสามารถขึ้นได้ทั่วตัว มักจะขึ้นเหมือนกันทั้งสองข้าง และสามารถพบหลังจากได้รับยาประมาณ 2-10 วันแรก แต่มักจะไม่เกิน 4 สัปดาห์หลังจากหยุดยา ทั้งนี้ลักษณะผื่นดังกล่าวอาจมาจากสาเหตุอื่น เช่น การติดเชื้อไวรัส โรคที่ภูมิคุ้มกันผิดปกติ เป็นต้น

Urticaria and Angioedema
          ผื่นแพ้ยาที่มักจะรู้จักกันในชื่อของผื่นลมพิษ ลักษณะผื่นเป็นผื่นขอบนูนแดง มีขอบเขตไม่ชัดเจน พบตามลำตัว แขน ขา  มักพบอาการคันร่วมด้วย ในระยะนี้ผื่นมีขนาดเล็กแล้วจะค่อยๆขยายออก มีขอบยกนูนที่ชัดเจนตรงกลางผื่นจะมีสีซีดจาง มักมีรูปร่างไม่แน่นอน ผื่นแพ้ยาลักษณะนี้สามารถเกิดอาการหลังจากได้รับยาประมาณ 5 นาที 1 ชั่วโมง โดยอาจพบอาการผื่นร่วมเช่น หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ หายใจเหนื่อยหอบ มีอาการหน้ามืด เวียนศีรษะเป็นต้น ผื่นชนิดนี้มักจะตอบสนองดีต่อยาแก้แพ้ และสเตอร์รอย ลักษณะของอาการแพ้ยาที่เรียกว่า angioedema เกิดจากการแพ้ยาที่เกิดกับเยื่อบุ เช่น เปลือกตา ริมฝีปาก อวัยวะเพศ มักจะมีอาการบวมนูนมากกว่าปกติไม่มีขอบเขตชัดเจน สามารถเกิดได้หลังจากได้รับยาที่แพ้ประมาณ 5-30 นาที หลังจากที่หยุดยาไปแล้วพบว่าอาการบวมดังกล่าวจะไม่หยุบลงทันที อาจใช้เวลาประมาณ 2-5 วัน

Fixed drug eruption
          ผื่นแพ้ลักษณะราบเป็นวงคล้ายรูปไข่ ขอบชัดเจน สีแดงคล้ำ หรือบางครั้งมักจะพบสีเทาเงิน ซึ่งต่อมาสีจะคล้ำขึ้น แล้วค่อยๆจางไป ตรงกลางผื่นอาจพบตุ่มน้ำพอง ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อน เจ็บๆ คันๆ ลักษณะที่ค่อนข้างเด่นของผื่นแพ้ยาชนิดนี้คือ เมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกครั้ง หรือในกรณีที่ได้รับยาซ้ำ รอยผื่นจะขึ้นบริเวณเดิมทุกครั้ง อาจจะพบการเพิ่มใหม่ในบริเวณอื่น โดยปกติผื่นมักจะขึ้นหลังจากรับยาประมาณ 30 นาทีจนถึง 1 วัน

Erythema multiforme
          ผื่นลักษณะนี้มักมีอาการนำมาก่อน เช่น ไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามตัว หรือบางครั้งพบอาการปวดตามข้อ ในช่วงแรกลักษณะผื่นอาจจะคล้ายกับ maculopapular rash แต่จะเห็นเป็นลักษณะเป็นวงชัดเจนกว่า จะไม่ค่อยพบผื่นราบ ต่อมาบริเวณตรงกลางผื่นที่เป็นวงจะพองคล้ายกับเป็นตุ่มน้ำ และต่อมาจะเป็นสีคล้ำ ทำให้มีลักษณะคล้ายรูปธนู ซึ่งอาจจะเรียกรอยโรคชนิดนี้ว่า Target lesion หรือ iris lesion ผื่นสามารถเกิดขึ้นได้ตามตัว ฝ่ามือ ฝ่าเท้า แขนขา และเยื่อบุต่างๆ

           นอกจากผื่นที่กล่าวมาข้างต้นแล้วยังมีผื่นอีกหลายชนิดที่เกิดขึ้นเนื่องจากการแพ้ยา ผื่นบางชนิดเกิดทั่วตัวและมีลักษณะค่อนข้างจำเพาะ หรือผื่นบางชนิดเมื่อเกิดขึ้นแล้วมีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล และอาจเป็นโอกาสทำให้ถึงแก่ชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่นผื่นแพ้ยาแบบ
      Exofoliative dermatitis     Steven-Johnson syndrome (SJS)   หรือ Toxic epidermal necrolysis (TEN)

           ทั้งนี้การรู้จักผื่นแพ้ยา และเฝ้าระวังหรือคอยสังเกตอาการหลังจากรับประทานยา เป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันการเกิดการแพ้ยาซ้ำ รวมไปถึงการลดโอกาสในการเกิดผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรง หากเกิดอาการที่สงสัยว่าคล้ายกับแพ้ยาหลังจากได้รับยาชนิดนั้นๆไป ผู้ป่วยไม่ควรหยุดการรักษาเองเพราะบางทีอาการที่เกิดขึ้นนั้นไม่ใช่อาการแพ้ที่รุนแรงจนทำให้ต้องเปลี่ยนแนวทางการรักษา หรือเปลี่ยนไปใช้ยาชนิดอื่น หรืออาจจะไม่ใช่อาการแพ้ยาเพียงแต่เป็นผลข้างเคียงของยา ทั้งนี้ควรปรึกษาแพทย์หรือเภสัชกรหากมีอาการดังกล่าว

วันศุกร์ที่ 14 มีนาคม พ.ศ. 2557

การดูแลสุขภาพช่องปากในผู้สูงอายุ

                                       
                                              
ทพญ. สุนารี พุทธิรักษ์กุล

ในผู้สูงอายุ โดยปกติระบบต่างๆของร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อมถอย ฟันและเนื้อเยื่อต่างๆในช่องปากก็เช่นกันเมื่ออยู่ในวัยสูงอายุจะมีการเปลี่ยนแปลงไป ดังนี้
  ฟัน   ผิวเคลือบฟันจะมีความแข็งแกร่งลดลง หรือเปราะมากขึ้น ฟันอาจแตกบิ่นได้ง่ายเมื่อถูก
       กระแทกแรงๆ สีของฟันจะเข้มขึ้นตามธรรมชาติ ทำให้การสะท้อนแสงและความแวววาวลดลง
  เหงือก เหงือกจะร่น จากการสูญเสียการยึดเกาะของเยื่อปริทันต์ หรือเป็นโรคปริทันต์ 
       ทำให้ฟันดูยาวขึ้น การแปรงฟันแบบผิดวิธีแบบถูไปมา หรือใช้แปรงสีฟันที่ขนแปรง
       แข็งเกินไปหรือขนแปรงเก่าจนแตก จะทำให้เหงือกร่นได้มากขึ้น
  เอ็นยึดปริทันต์ เอ็นยึดปริทันต์เป็นกลุ่มเนื้อเยื่อที่ช่วยยึดรากฟันไว้กับกระดูกเบ้าฟัน จะมีจำนวน
            น้อยลงและหย่อนประสิทธิภาพ ถ้าเป็นโรคปริทันต์อักเสบ จะถูกทำลายได้ง่าย
            และรวดเร็ว ทำให้ฟันโยกได้ง่ายและเร็วขึ้น
  กระดูกเบ้าฟัน กระดูกเบ้าฟันจะเปราะบาง จากการสูญเสียแคลเซียม อาจแตกหักได้ง่าย 
            ถ้าถูกกระแทกแรงๆ
  ต่อมน้ำลาย   เซลล์ของต่อมน้ำลายที่ทำหน้าที่ผลิตน้ำลายมีจำนวนน้อยลง ทำให้มักมีอาการปากแห้ง


ปัญหาสุขภาพช่องปากของผู้สูงอายุที่สำคัญ และพบได้บ่อย ได้แก่

  1.ฟันผุและรากฟันผุ  โรคฟันผุ มีปัจจัยเสี่ยงคือ การมีช่องปากแห้ง การใส่ฟันปลอมชนิดถอดได้บางส่วน การมีอนามัยช่องปากไม่ดีเพราะความเจ็บป่วยของโรคทางร่างกาย เช่น เบาหวาน ข้ออักเสบ ภาวะเครียด ซึมเศร้า มักมีการผุที่รากฟันร่วมด้วยเพราะเหงือกร่น รากฟันโผล่
  2.โรคปริทันต์  โรคเหงือกอักเสบเรื้อรัง ลุกลามเป็นโรคปริทันต์อักเสบ มีผลไปถึงเอ็นยึดฟันและกระดูกเบ้าฟัน ทำให้ฟันโยก ปัจจัยที่ทำให้โรครุนแรงขึ้น คือโรคทางระบบต่างๆ เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และโรคมะเร็ง ยาที่ใช้รักษาโรค การสูบบุหรี่
  3.ฟันสึก ฟันสึกจากด้านบดเคี้ยวมักพบในฟันกราม จากการขบเคี้ยวอาหารแข็ง หรือกินอาหารที่มีความเป็นกรดสูงบ่อยๆ หรือใช้เฉพาะบริเวณนั้นเคี้ยวอาหารอย่างต่อเนื่อง และฟันสึกบริเวณด้านข้างแก้มตรงคอฟัน จากการแปรงฟันด้วยแปรงขนแข็งและแปรงผิดวิธีแบบถูไปมา อาจทำให้มีอาการเสียวฟันเป็นครั้งคราว ถ้าสึกมากๆ ก็อาจลึกถึงโพรงประสาทฟัน ทำให้ฟันตาย ตัวฟันหักได้
  4.น้ำลายแห้ง  จากการหลั่งน้ำลายลดลง และอาจเกิดจากการรับประทานยารักษาโรคทางระบบหลายชนิดเป็นเวลานาน ภาวะปากแห้งทำให้เคี้ยว กลืน พูดลำบาก เสี่ยงต่อการเกิดฟันผุ อาจพบการติดเชื้อรา และมีอาการปวดแสบปวดร้อนในปาก
  5.การสูญเสียฟันและปัญหาจากการใส่ฟันปลอม  อาจมีการสูญเสียฟันจนไม่สามารถเคี้ยวอาหารได้ ต้องได้รับการใส่ฟันปลอม  และอาจมีปัญหาในการใส่ฟันปลอม เช่น อาการปากแห้งเพราะน้ำลายน้อยทำให้มีผลต่อการยึดติดของฟันปลอมแบบถอดได้
  6.แผล/มะเร็งช่องปาก  แผลในช่องปาก ได้แก่ แผลร้อนใน แผลบาดเจ็บจากฟันปลอม แผลอักเสบมุมปาก ซึ่งเกิดจากการสูญเสียฟันหลังหลายๆซี่ หรือฟันสึกมากๆ หรือการใส่ฟันปลอมที่มีความสูงไม่ถูกต้อง ทำให้มุมปากย่นทบกัน ระคายเคืองและถ้าเปียกชื้นจากน้ำลายตลอดเวลาจะเกิดการอักเสบติดเชื้อ รวมถึงอาจเกิดจากการขาดสารอาหาร การได้รับยาปฏิชีวนะนานๆ มะเร็งช่องปาก เกิดจากการอักเสบเรื้อรังร่วมกับการระคายเคืองที่เกิดขึ้นซ้ำๆ นานๆ อาจเกิดจากฟันแหลมคม ฟันปลอมที่ทำให้ระคายเคือง การกินหมากพลู อมยาฉุน สูบบุหรี่และดื่มเหล้า

การดูแลสุขภาพช่องปากผู้สูงอายุ

      1.    การทำความสะอาด
1.1 ฟันและช่องปาก
- การเลือกใช้แปรงสีฟัน  ควรเลือกใช้แปรงที่มีด้ามจับได้ถนัดมือ ยาวพอเหมาะ ส่วนตัวแปรงไม่เล็กหรือใหญ่เกินไปเมื่อเทียบกับขนาดช่องปาก มีขนแปรงที่นิ่ม ปลายมน และควรเปลี่ยนแปรงสีฟัน เมื่อขนแปรงบาน หรือมีอายุการใช้งาน 2-3 เดือน
       กรณีผู้สูงอายุที่มีปัญหากล้ามเนื้อมือ หรือไม่สามารถควบคุมการใช้มือในการแปรงฟันแบบธรรมดาได้ดี อาจแก้ไขได้โดย เลือกใช้แปรงสีฟันไฟฟ้าเพื่อผ่อนแรง หรือปรับปรุงขนาดของด้ามแปรงสีฟันทั่วไป ให้จับได้เหมาะมือ เช่น ปรับปรุงส่วนของด้ามแปรง ให้เหมาะกับการกำ เช่น ใช้ยางที่เป็นมือจับของจักรยานสวมทับด้ามแปรงสีฟัน ยึดด้วยกาวหรือดินน้ำมัน หรืออาจเพิ่มสายรัดยึดแปรงไว้กับมือ โดยใช้วัสดุน้ำหนักเบา ไม่ดูดซับน้ำ เช่น หลอดพลาสติก หรือสายน้ำเกลือ ผูกติดกับด้ามแปรง โดยปลายหนึ่งผูกไว้ทางด้านขนแปรง และอีกปลายผูกที่ปลายด้ามแปรง


        - วิธีแปรงฟัน ควรแปรงฟันอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้าและก่อนนอน ร่วมกับการใช้ยาสีฟันชนิดครีมที่ผสมฟลูออไรด์ นานประมาณ 2 นาที โดยแปรงให้ทั่วถึง ทุกซี่ ทุกด้าน โดยเฉพาะคอฟัน และซอกฟัน หลังแปรงฟันแล้ว อาจจะแปรงทำความสะอาดลิ้นเบาๆ  และเลือกใช้อุปกรณ์เสริมอื่นๆที่เหมาะสมร่วมด้วย เช่น ไม้จิ้มฟัน ไหมขัดฟัน แปรงซอกฟัน แปรงกระจุกเดียว
1.2 ฟันปลอม
- ฟันปลอมชนิดถอดได้  หลังรับประทานอาหารทุกมื้อ ควรถอดฟันปลอมออกมาทำความสะอาด โดยใช้แปรงสีฟันขนอ่อนกับน้ำสบู่ แล้วล้างด้วยน้ำสะอาด ห้ามใช้ผงขัด ขณะล้างควรมีภาชนะรองรับ เพื่อกันฟันปลอมตกแตก ถ้ามีคราบฝังแน่นติดฟันปลอมสามารถแช่ในน้ำยาแช่ฟันปลอม หรือน้ำผสมเม็ดฟู่สำหรับฟันปลอมช่วยขจัดคราบและฆ่าเชื้อโรคได้และที่สำคัญก่อนนอนต้องถอดฟันปลอม เพื่อให้เหงือกได้พักผ่อน และเอาฟันปลอมแช่น้ำไว้เสมอ ไม่ให้ฟันปลอมแตกแห้ง
       - ฟันปลอมชนิดติดแน่น  ควรใช้ไหมขัดฟันสอดเข้าทำความสะอาดใต้ฟันปลอมและขอบเหงือกด้วย

2.    การเลือกรับประทานอาหาร
  - ควรเลือกอาหารพวกโปรตีนย่อยง่าย ผัก ผลไม้ที่มีกากใยสูง รสไม่หวานจัด
  - ควรลดอาหารที่หวานจัด นิ่มละเอียดมากๆ หรือเหนียวติดฟัน เพราะจะเกิดการตกค้างได้มาก ทำความสะอาดยาก เกิดฟันผุง่าย
  - ควรลดอาหารเปรี้ยวจัด หรือน้ำอัดลม เพราะมีกรด ทำให้ฟันสึกกร่อน
  - ควรรับประทานอาหารให้เป็นมื้อ ไม่ควรกินจุบจิบ โดยเฉพาะช่วงก่อนนอน เพื่อลดการตกค้างของเศษอาหาร
  - สำหรับผู้ใส่ฟันปลอม ควรระมัดระวังเป็นพิเศษในการรับประทาน โดยเฉพาะอาหารเหนียวและแข็ง

 3.   การเสริมสร้างความแข็งแรงของช่องปาก
          3.1 การเสริมสร้างความแข็งแรงของตัวฟัน
          ควรใช้ฟลูออไรด์เฉพาะที่ เพื่อป้องกันฟันผุ มีแบบใช้ได้เองทั่วไปคือ ยาสีฟันผสมฟลูออไรด์ น้ำยาบ้วนปากผสมฟลูออไรด์ และแบบที่ทันตแพทย์เป็นผู้ให้บริการ คือ ฟลูออไรด์เข้มข้นแบบเจล วานิช ทาเคลือบที่ฟัน
          3.2 การเสริมสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อใบหน้าและลิ้น
          - การบริหารใบหน้า จะช่วยปลุกเส้นประสาท กระตุ้นกล้ามเนื้อใบหน้า เช่น แก้ม ปาก และลิ้น ให้เคลื่อนไหวได้ดีขึ้น  แนะนำให้ทำหลังล้างหน้าตอนเช้า มี 3 ขั้นตอน แต่ละขั้นใช้เวลาประมาณ 10 วินาที แล้วผ่อนคลาย จากนั้นให้ปฏิบัติซ้ำตั้งแต่ต้นอีก 3 รอบ ดังนี้


 - การบริหารลิ้น ช่วยให้การเคลื่อนไหวของลิ้นดีขึ้น คลุกเคล้าอาหารได้ดี ช่วยให้ออกเสียงพูดได้ชัดเจนขึ้น และช่วยกระตุ้นการหลั่งน้ำลาย แนะนำให้ทำก่อนรับประทานอาหาร มีวิธีบริหาร 2 แบบ คือ การบริหารโดยการเปิดปาก และการบริหารโดยการปิดปาก มีขั้นตอนดังนี้ 




การกระตุ้นการทำงานของต่อมน้ำลาย

การนวดต่อมน้ำลาย จะช่วยกระตุ้นให้ต่อมน้ำลายผลิตน้ำลายมากขึ้น แนะนำให้ทำก่อนรับประทานอาหาร การนวดต่อมน้ำลายมี 3 ต่อม ได้แก่ ต่อมใต้หู ต่อมใต้คาง ต่อมใต้ลิ้น หลังจากตรวจสอบตำแหน่งที่จะนวดแล้ว ให้ปฏิบัติตามขั้นตอน 1-3 แล้วทำซ้ำอีก 2-3 ครั้ง




       แม้ในวัยสูงอายุ ก็ยังคงสามารถรักษาสุขภาพเหงือกและฟันที่ดี และคงสภาพการใช้งานให้นานที่สุดได้  ซึ่งจะส่งผลให้ผู้สูงอายุมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ  มีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี สิ่งสำคัญนอกเหนือจากการพบทันตแพทย์เพื่อตรวจสุขภาพช่องปาก อย่างน้อยปีละ 1 ครั้งแล้ว คือ การเอาใจใส่ดูแลอนามัยช่องปากด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอ

เอกสารอ้างอิง:
กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. เรื่องน่ารู้สุขภาพช่องปากผู้สูงวัย. [ออนไลน์]. 
เข้าถึงได้จาก : http:// dental.anamai.moph.go.th/oralhealth/PR/E-book/elderly/keld.html. (วันที่ค้นข้อมูล : 29 มกราคม 2556).
ทญ. วรางคณา เวชวิธี. กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. คู่มือการดูแลสุขภาพช่องปากด้วยตนเอง สำหรับผู้สูงอายุ. [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก : http://happysmile.anamai.moph.go.th/dentalh/elderly.html. (วันที่ค้นข้อมูล : 29 มกราคม 2556).
ทพ. จรัลพัฒน์ เขจรบุตร. For ฟันสวย.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : บริษัทอมรินทร์พริ้นติ้งแอนด์พบลิชชิ่ง จำกัด (มหาชน), 2547.


วันอังคารที่ 11 มีนาคม พ.ศ. 2557

สารต้านโภชนาการ


             
             ศกุณตลา  อินถา  หัวหน้าแผนกโภชนาการ

คุณแม่คะ...เอิ๊กอ๊าก  เห็นข่าวว่ามีคนกินไข่ขาวดิบ...มันมีประโยชน์ไหมคะ”   สายวันหยุดพักผ่อน  หนูน้อยตั้งคำถามกับคุณแม่  “คนเราจะทานไข่ขาวดิบไม่ได้จ๊ะลูก  เพราะสารอะวิดิน(Avidin) ในไข่ขาวดิบจะไปรวมตัวกับไบโอติน (Biotin) แล้วได้สารใหม่ที่ร่างกายนำไปใช้ไม่ได้ ซึ่งไบโอตินจะเป็นตัวช่วยในการนำเอาสารอาหารหลัก คือ คาร์โบไฮเดรต ไขมันและโปรตีนไปใช้ ถ้าเราต้องการประโยชน์ของไข่ขาว  เราต้องทำให้ไข่ขาวสุกเพราะอะวิดินถูกทำลายได้ด้วยความร้อนไงจ๊ะ” คุณแม่ตอบ   “อุ๊ยตาย...แล้วยังมีอาหารอย่างอื่นอีกไหมคะ..ที่ต้องระมัดระวังอย่างนี้”  หนูน้อยถามต่อ  “เขาเรียกอาหารแบบนี้ว่า  สารต้านโภชนาการ  ซึ่งมีคุณสมบัติไปทำลายหรือขัดขวางการดูดซึมและการนำไปใช้ประโยชน์ของสารอาหาร” 
   เราแบ่งสารต้านโภชนาการที่พบได้ทั่วไปในอาหารเป็น  3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่
1.  สารต่อต้านวิตามิน
2.  สารต่อต้านแร่ธาตุ
                        3.  สารต่อต้านเอนไซม์
             
สารต่อต้านวิตามิน สามารถทำลายวิตามินบางชนิด    หรือรวมตัวกับวิตามินให้เป็นสารใหม่ที่มีหน้าตาแปลกไป จนกระทั่งร่างกายไม่สามารถดูดซึมไปใช้ตามปกติที่สำคัญมี  2 ชนิด คือ

                   
                   1.1 อะวิดิน (Avidin) 
                   1.2 สารต้านวิตามินบีหนึ่ง และเอนไซม์ธัยอะมิเนส (Antithiamin และ Thiaminase)  ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ การรับประทานปลาดิบหรือดิบๆ สุกๆ  และการได้รับอาหารที่เป็นแหล่งของวิตามินบีหนึ่งน้อยเกินไป    (การณรงค์ให้กินปลาสุกนั้น นอกจากจะขจัดปัญหาเรื่องพยาธิใบไม้แล้ว    ยังช่วยลดความเสี่ยงในเรื่องนี้ด้วย เพราะสารต้านวิตามินบี1 และเอนไซม์ที่สามารถย่อยสลายวิตามินนี้ได้ จะถูกทำลายโดยความร้อนที่ใช้ในระหว่างการปรุงอาหารนอกจากนั้นยังพบสารพวกนี้ได้ในผักบางชนิด เช่น กล่ำปลีสีม่วง กะหล่ำดาว หัวผักกาดแดง  เป็นต้น การทำให้ผักสุกจะทำลายฤทธิ์ของสารพวกนี้ได้เช่นกัน

สารในกลุ่มนี้จะจับกับแร่ธาตุบางตัว ทำให้ดูดซึมไปใช้ไม่ได้  บางชนิดจะเลือกจับแร่ธาตุตัวใดตัวหนึ่ง บางชนิดจะจับแร่ธาตุได้หลายชนิด  สารที่สำคัญในกลุ่มนี้มี  4 ชนิด คือ
                      
                   2.1 กอยโตรเจน (Goitrogens)  เป็นสารที่ทำให้เกิดโรคคอพอกหรือกอยเตอร์ (Goiter) กอยโตรเจนจะยับยั้งไอโอดีน ลดการสร้างฮอร์โมนธัยรอกซิน   พบมากในพืชตระกูลกะหล่ำ เช่น กะหล่ำปลี  กะหล่ำดาว  กะหล่ำปม ดอกกะหล่ำ บร๊อคโคลี คะน้า  ตระกูลถั่ว  เช่น ถั่วเหลือง ถั่วลิสง หัวหอม กระเทียม  สารในกลุ่มกอยโตรเจนถูกทำลายได้ด้วยความร้อนจากการหุงต้ม
                       2.2 ออกซาเลต (Oxalates)  สารในกลุ่มนี้จะจับแร่ธาตุหลายชนิด แต่ที่เป็นปัญหาบ่อย คือ แคลเซียม   แหล่งของออกซาเลต คือ พืชผักต่างๆ  แหล่งที่สำคัญ เช่น  ผักขม  ผักจำพวกคะน้า  ชาและโกโก้   เป็นต้น ในสัตว์พบน้อย ในผักต่างๆ พบว่าในใบจะมีสูงกว่าในก้าน 3 ถึง 4 เท่า  (ผักชนิดเดียวกันแต่มาจากต่างพื้นที่ ก็จะมีปริมาณออกซาเลตไม่เท่ากัน) ในประเทศไทยพบปัญหาการเกิดโรคนิ่วในกระเพาะปัสสาวะในภาคอีสาน เนื่องจากรับประทานผักท้องถิ่นหลายชนิดที่มีออกซาเลตสูง และได้รับสารที่มีฟอสฟอรัสต่ำ
                       2.3 ไฟเตต (Phytates)  จะคล้ายกับออกซาเลต คือ จับแร่ธาตุต่างๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีการศึกษาไว้มาก คือ เหล็ก สังกะสี แมกนีเซียม  แคลเซียมและฟอสฟอรัส ไฟเตตพบได้ในพืชผักทั่วไปและธัญพืช   โดยเฉพาะในพวกถั่วและเมล็ดพืชน้ำมัน เช่น ถั่วเหลือง ถั่วลิสง ถั่วเขียว งา เป็นต้น  ในสัตว์จะพบเพียงปริมาณน้อย
                       2.4 แทนนิน (Tannins)  แหล่งที่สำคัญคือ ชา กาแฟ และโกโก้  พบในน้ำผลไม้  ไวน์ และชาสมุนไพรด้วย  รวมทั้งผลไม้เมืองร้อนบางชนิด เช่น มะม่วง  ละมุด  อินทะผลัม ออกซาเลต  ไฟเตต และแทนนิน  จะสลายตัวได้น้อยด้วยการให้ความร้อนธรรมดา ต้องใช้อุณหภูมิสูงจึงจะลดปริมาณสารพวกนี้ได้มาก เช่น การคั่วหรือการทอด ในทางปฏิบัติจึงควรรับประทานอาหารที่เป็นแหล่งของแร่ธาตุต่างๆให้มากขึ้นและในปริมาณที่สูง เพื่อให้สามารถต้านฤทธิ์ของสารต่อต้านแร่ธาตุเหล่านี้ได้

สารกลุ่มนี้จะไปขัดขวางการทำงานของเอนไซม์ในการย่อยอาหาร ร่างกายจึงได้รับประโยชน์จากอาหารที่รับประทานเข้าไปไม่เต็มที่  ชนิดที่สำคัญ คือ สารยับยั้งเอนไซม์ที่ย่อยโปรตีนจำพวก Protease inhibitors และ Trypsin inhibitors  พบได้ในถั่วต่างๆ และเมล็ดพืชน้ำมัน ธัญพืช เช่น ในถั่วเหลืองดิบ จะมีสาร Anti-Trypsin ซึ่งจะขัดขวางการทำงานของเอนไซม์ทริปซินในการย่อยโปรตีน เป็นต้น  ส่วนใหญ่ถูกทำลายได้ด้วยความร้อน บางชนิดอาจต้องใช้ความร้อนสูงและใช้เวลานาน เช่น การต้มหรือเคี่ยวนานๆ จึงจะทำลายสารนี้ได้

              เห็นไหมว่าอาหารทุกชนิดมีประโยชน์และโทษแตกต่างกันไป” คุณแม่กล่าวต่อ  ดั้งนั้น จึงควรรับประทานอาหารให้ครบทุกหมู่ ปรุงอาหารให้สุก และหมุนเวียนชนิดอาหารไปเรื่อยๆ สารต้านโภชนาการพวกนี้ก็จะไม่เป็นโทษต่อร่างกาย

              บรรณานุกรม  อาณดี  นิติธรรมยงหนังสือแม่บ้านอาหารเพื่อสุขภาพบริษัท สำนักพิมพ์แม่บ้าน.

วันจันทร์ที่ 10 มีนาคม พ.ศ. 2557

ภาวะตาบอดสี


นพ.กรกฤต  สุวรรณธีรางกูร  แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป

             ภาวะตาบอดสี เป็นภาวะที่พบได้ทั่วไปในประชากรไทย  พบได้ประมาณ 8% ของประชากร แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่เป็นตั้งแต่กำเนิด (congenital color vision defects) และกลุ่มที่เป็นภายหลัง (acquired color vision defects) ซึ่งมักพบกลุ่มแรก คือกลุ่มที่เป็นตั้งแต่กำเนิดบ่อยกว่ากลุ่มที่เป็นภายหลัง  เมื่อพิจารณาในกลุ่มที่เป็นตั้งแต่เกิด กลุ่มย่อยที่พบได้บ่อยที่สุด คือ กลุ่มที่บอดสีเขียว-แดง ซึ่งพบได้ประมาณ 5-8% ในผู้ชาย และพบเพียง 0.5% ในผู้หญิง


         ความผิดปกติแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ

        1. กลุ่มที่มีความผิดปกติมาตั้งแต่กำเนิด ตาทั้ง 2 ข้างจะมีอาการมองเห็นสีผิดปกติเหมือนกัน คงที่ไม่เปลี่ยนแปลง ผู้ที่สามารถเห็นสีได้ปกติ จะต้องมีเซลล์รับแสงสีที่จอประสาทตาครบทั้ง 3 สี คือ แดง เขียว และน้ำเงิน และมีปริมาณเม็ดสีในเซลล์ที่ปกติ รวมทั้งระบบประสาทตาและการแปลผลที่เป็นปกติด้วย โดยทั่วไป ภาวะมองเห็นสีผิดไปจากปกติจะพบในผู้ชายประมาณร้อยละ 8 ผู้หญิง ร้อยละ 0.4 การที่พบโรคนี้ในผู้ชายมาก ทั้งนี้เพราะ ความผิดปกติของเม็ดสีและเซลล์รับแสงสีเขียวหรือแดง ซึ่ง ถูกควบคุมด้วยยีนบนโครโมโซม x และ มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ x - link recessive จากแม่ไปสู่บุตรชาย (ดังเป็นที่ทราบกันดีว่าการให้กำเนิดบุตรเป็นชาย บุตรชายนั้นจะต้องได้รับ โครโมโซม "x"จากแม่และโครโมโซม "y"จากพ่อ รวมกันเป็นเพศชาย คือ เป็นโครโมโซม "xy" หากเป็น โครโมโซม x จากแม่เป็นตัวที่มีตาบอดสีอยู่ บุตรชายที่เกิดมาจะแสดงถึงภาวะ ตาบอดสี ส่วนบุตรสาวจะมีโครโมโซม "x" ทั้งจากพ่อและแม่รวมกันเป็น "xx" หาก x จากแม่ผิดปกติจะถูกข่มโดย "x" โครโมโซมของพ่อ ดังนั้นในบุตรสาวที่มีความผิดปกติในโครโมโซม x จากแม่ตัวเดียวส่วนของพ่อนั้นปกติ จะไม่มีอาการตาบอดสีปรากฎ) ผู้ป่วยมักมีการรับรู้สีเขียวหรือแดงผิดไป แยกสีเขียวกับแดงได้ลำบาก ส่วนความผิดปกติของเม็ดสีและเซลล์รับแสงสีน้ำเงินนั้นถูกควบคุมด้วยยีนบนโครโมโซมคูที่ 7 จึงมีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ซึ่งจะพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้น้อย

2. กลุ่มทีมีความผิดปกติที่เกิดขึ้นมาภายหลัง เกิดจากการถูกทำลายของจอประสาทตา เส้นประสาทตา หรือส่วนรับรู้ในสมอง จากสาเหตุต่าง ๆ เช่น การอักเสบ ภาวะขาดเลือด อุบัติเหตุ เนื้องอกการเสื่อมลงของจอประสาทตา หรือผลข้างเคียงจากยาหรือสารเคมี ผู้ป่วยมักจะมีอาการเรียกชื่อสีหรือเห็นสีผิดไปจากเดิม โดยมากพบความผิดปกติของการมองสีน้ำเงินเหลืองมากกว่าแดงเขียว ความผิดปกติของตาทั้ง 2 ข้างไม่เท่ากัน อาจเป็นตาเดียวหรือทั้ง 2 ตา มีการเปลี่ยนแปลงมากขึ้นหรือลดลงได้ รวมทั้งมีความผิดปกติของสายตาด้านอื่น ๆ เช่น การมองเห็นและลานสายตาลดลงได้  ขึ้นอยู่กับสาเหตุและความรุนแรงของโรค ตรวจและวินิจฉัยโดย จักษุแพทย์จะซักประวัติ อาการผู้ป่วยร่วมกับการตรวจการรับรู้ของสี และตรวจตา เพื่อหาสาเหตุแผนการรักษา การตรวจอาจใช้เครื่องมือช่วยการตรวจหลายอย่าง เช่น ให้อ่านสมุดภาพ Ishihara, ให้ทดสอบเรียงเม็ดสีตามแบบที่กำหนดไว้

          การดูแลรักษาตนเองเมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว
หากเป็นแบบที่เป็นมาตั้งแต่กำเนิด ยังไม่พบวิธีรักษาที่ได้ผล ส่วนประเภทที่เกิดจากโรคต่าง ๆ ที่มีผลต่อจอประสาทและเส้นประสาทตา เมื่อเกิดอาการมองเห็นสีผิดปกติไปให้รีบมารับการตรวจรักษา อาจป้องกันไม่ให้เกิดความผิดปกติถาวรได้


วันเสาร์ที่ 8 มีนาคม พ.ศ. 2557

ภูมิแพ้ รู้ไว้ไม่แพ้

ภูมิแพ้เป็นกลุ่มอาการที่แสดงการเกิดโรคได้หลายระบบในร่างกาย แบ่งเป็น
1.ภูมิแพ้ระบบทางเดินหายใจ ประกอบด้วยกลุ่มอาการที่แสดงทางจมูก ช่องคอ หลอดลมและ ปอด
2.ภูมิแพ้ระบบทางเดินอาหาร
3.ภูมิแพ้ที่แสดงออกทางตา
4.ภูมิแพ้ที่แสดงออกทางระบบไหลเวียนโลหิตและหลอดเลือด
5.ภูมิแพ้ทางผิวหนัง

ประชากรส่วนใหญ่มักจะประสบปัญหาภูมิแพ้ระบบทางเดินหายใจ และระบบทางเดินอาหารเป็นหลัก หากกล่าวเฉพาะทางจมูก จะพบว่าจากประมาณการขององค์การอนามัยโลก ในปี พ.ศ. 2551 คาดว่ามีผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ มากกว่า 500 ล้านคนทั่วโลก ส่วนในประเทศไทยคาดว่ามีผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ในผู้ใหญ่ถึงร้อยละ 15.5
ผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ส่วนใหญ่ มักจะมีอาการ น้ำมูกไหล คัดจมูก จาม และคันจมูกร่วมกับมีหรือไม่มีอาการคันตา โดยความรุนแรงของอาการขึ้นอยู่กับผู้ป่วยแต่ละราย ในบางรายอาการรุนแรงมากจนรบกวนคุณภาพชีวิต ส่งผลเสียต่อการทำงานหรือการเรียนได้
การวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้นอกจากจะอาศัยประวัติการดำเนินโรคแล้ว ควรจะต้องมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันร่วมด้วย ในปัจจุบันการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการที่เป็นที่ยอมรับคือการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังด้วยวิธีสะกิด (skin prick test) และ การตรวจเลือดหาอิมมูโนโกลบูลินอี (IgE) ที่จำเพาะต่อสารก่อภูมิแพ้ โดยวิธีแรกกระบวนการทดสอบทำได้ง่ายกว่า ทราบผลรวดเร็ว และค่าใช้จ่ายน้อยกว่าวิธีที่สอง ซึ่งในบทความนี้จะขอนำเสนอข้อมูลของการทดสอบภูมิแพ้ทางผิวหนังด้วยวิธีสะกิด (skin prick test) เป็นหลัก

วัตถุประสงค์ของการทำ Skin Prick Test ก็เพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะภูมิแพ้ในผู้ป่วย ว่าอาการของโรคที่เป็นอยู่เป็นจากปฏิกิริยาการแพ้ในร่างกายจริงหรือไม่ เพราะบางครั้งอาการแสดงบางโรคของผู้ป่วยจะคล้ายคลึงกับอาการของโรคภูมิแพ้มาก ทำให้การวินิจฉัยอาจคลาดเคลื่อนและส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษาของแพทย์ นอกจากนี้การทำ    Skin Prick Test    ยังช่วยบอกได้ว่า ผู้ป่วยมีอาการแพ้จากสารก่อภูมิแพ้ชนิดไหนซึ่งจะเป็นประโยชน์อย่างยิ่งในการรักษา เพราะการรักษาที่ดีที่สุดของโรคภูมิแพ้ก็คือการหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้นั่นเอง

วิธีการทดสอบ Skin Prick Test เริ่มจาก การใช้น้ำยาสกัดจากสารก่อภูมิแพ้ชนิดต่างๆ มาหยดลงบนผิวหนัง บริเวณที่นิยมคือท้องแขนหรือแผ่นหลัง จากนั้นใช้เข็มฉีดยาขนาดเล็ก ( needle No.27) เขี่ยสะกิดผิวหนังบริเวณที่สัมผัสน้ำยา โดยต้องระมัดระวังไม่ให้น้ำยาที่ใช้ทดสอบสารก่อภูมิแพ้แต่ละชนิดไหลมาปะปนกัน จากนั้นเฝ้าสังเกตปฏิกิริยาการแพ้ที่จะแสดงออกทางผิวหนังประมาณ 15 นาที ดังภาพ ซึ่งจะเป็นตุ่มนูน ขนาดใหญ่มากกว่า 3 mm. แต่ผู้ป่วยบางคนอาจเกิดปฎิกิริยาได้ช้ากว่านั้นคือ 2 – 24 ชั่วโมงหลังทำการทดสอบ



ขณะทำ การทดสอบ Skin Prick Test ผู้ป่วยบางรายอาจมีปฏิกิริยาแพ้รุนแรงโดยแสดงอาการออกมาหลายระบบ เช่น หายใจติดขัด แน่นหน้าอก ใจสั่น หน้ามืด ความดันโลหิตต่ำ ดังนั้นการทดสอบ Skin Prick Test จึงควรทำในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาผู้ป่วยหากเกิดอาการแพ้รุนแรงจะได้ให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที
การทดสอบ Skin Prick Test ควรทำในบุคคลที่มีอาการสงสัยว่าจะเป็นโรคภูมิแพ้ โดยทั่วไปควรทำหลังอายุ 6-8 ปี เนื่องจากในผู้ป่วยอายุน้อยกว่านี้จะมีปัจจัยทางระบบภูมิคุ้มกันภายในร่างกายมาทำให้ผลการทดสอบไม่ค่อยแม่นยำ อีกทั้งผู้ป่วยอายุน้อยมักจะไม่ค่อยให้ความร่วมมือในการทดสอบได้สะดวกเหมือนผู้ใหญ่ ไม่แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้รุนแรงถึงขั้นความดันโลหิตต่ำรุนแรง ( anaphylaxis shock ) ทำการทดสอบ Skin Prick Test เนื่องจากมีโอกาสเกิดอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ และไม่แนะนำให้ทำการทดสอบ Skin Prick Test ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ เพราะสามารถเกิดผลบวกลวงได้

หากผู้ป่วยจะต้องเข้ารับการทดสอบ Skin Prick Test จะต้องปฏิบัติตัวดังนี้
1.หยุดยาทุกชนิดที่มีส่วนผสมของยาแก้แพ้ ( antihistamine ) เช่น ยาแก้แพ้ทางจมูก ยาลดน้ำมูกลดหวัด ยาแก้ผื่นคัน มาก่อนวันทดสอบ อย่างน้อย 7 วัน
2.งดยาสเตียรอยด์ชนิดทาผิวหนัง เฉพาะผิวหนังบริเวณที่จะทำการทดสอบอย่างน้อย 7 วัน

ชนิดของน้ำยาสกัดจากสารก่อภูมิแพ้แบ่งเป็นสามกลุ่มใหญ่ คือ น้ำยาสกัดจากสารก่อภูมิแพ้ระบบทางเดินหายใจ น้ำยาสกัดจากสารก่อภูมิแพ้ระบบทางเดินอาหาร และ น้ำยาสกัดสารก่อภูมิแพ้ประเภทยารักษาโรค เช่น ยาปฏิชีวนะ  ซึ่งในหนึ่งชุดการทดสอบ Skin Prick Test อาจประกอบด้วยน้ำยาสกัดจากสารก่อภูมิแพ้เพียงชนิดเดียว ไปจนถึง 20 กว่าชนิดได้  น้ำยาสารก่อภูมิแพ้ 14 ชนิดที่พบได้บ่อยในเมืองไทย คือ 
1.ไรฝุ่นชนิด D. farinase  
2 ชนิด D. pteronyssinus  
3.ฝุ่นบ้าน (House dust ) 
4.ขนสุนัข(Dog) 
5.ขนแมว(Cat )
6.ขนสัตว์ปีก(Feathers) 
7.แมลงสาบ(Cockroach) 
8.นุ่น(Kapok) 
9.ผ้าฝ้าย(Cotton) 
10.เชื้อรา ชนิด Alternaria 
11.Penicillium และ 
12. Aspergillus 
13.หญ้าปล้อง(Burmuda) 
14.หญ้าแพรก(Johnson)  เป็นต้น

หลังทราบการวินิจฉัยและทราบสารที่ก่อให้เกิดภาวะภูมิแพ้แล้ว ก็เป็นหน้าที่ของทั้งแพทย์และผู้ป่วยในการร่วมกันวางแนวทางในการรักษา ที่กล่าวเช่นนี้เพราะแพทย์จะเป็นผู้ตัดสินใจว่าผู้ป่วยแต่ละรายควรได้รับการรักษาโดยวิธีใดจึงจะเหมาะสมรวมถึงเป็นผู้ให้ข้อมูลการปฏิบัติตัวในการหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้กับผู้ป่วยแต่ละราย ขณะที่ผู้ป่วยเองจะต้องเป็นผู้ตัดสินใจในการเลือกรับการรักษาในแต่ละวิธี และจะต้องนำข้อมูลที่ได้กลับไปปฏิบัติร่วมกับการใช้ยารักษาอย่างจริงจัง จึงจะก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาอย่างสูงสุด